चुकीने फेटाळलेल्या मेडिक्लेमचे प्रकरण

• धनंजय जोग

आमच्यासमोर प्रश्न एकच होता की सिंगबाळ यांची डोकेदुखी ही अशी ‘पूर्वापार-अस्तित्वात’ असलेली व्याधी आहे का? असल्यास कंपनीने नकार देणे हे योग्य ठरेल. नसल्यास, सिंगबाळना ‘पॉलिसी क्लेम’ मिळालाच पाहिजे!

1947 साली आपल्याला जेव्हा स्वातंत्र्य मिळाले तेव्हा भारतीयांची मरण पावण्याची सरासरी वयोमर्यादा 38 वर्षे होती. आज ही जवळजवळ 65 वर्षे आहे. याचा अर्थ काय? स्वातंत्र्य मिळाल्याच्या वर्षी, काही लोक 38 पेक्षा कमी वयात मरण पावले आणि काही त्याहून जास्त जगले. त्यांची सरासरी 38 वर्षे एवढी होती. भारतभरच्या जन्म-मृत्यू नोंदी ठेवणाऱ्या खात्यांकडून ही माहिती सरकार एकत्रित करते व नंतर आपल्याला मिळू शकते.

गेल्या 76 वर्षांत वैद्यकीय सेवांचा दर्जा उंचावला. केंद्रीय व राज्य सरकारांनी औषधांचा पुरवठा छोट्यातल्या छोट्या खेड्यात आणि गरिबातल्या गरीब व्यक्तीस मिळावा याचा प्रामाणिक प्रयत्न केला. स्वच्छता व आरोग्याबद्दलचे शिक्षण गावागावांत पोचले. स्वच्छतेच्या वाढत्या सवयीमुळे हल्ली दूषित पाण्याच्या संपर्कातून होणाऱ्या जंतांच्या घटना ऐकिवात नाहीत. ‘पोलिओ’ व ‘कॉलरा’सारख्या रोगांचे उच्चाटन झाले. आणि म्हणून आजचा भारतीय सरासरी 65 वर्षे जगतो.

पण सगळेच काही आलबेल नाही. नकारात्मक गोष्टीदेखील झाल्या व त्यातील काही वाढतदेखील आहेत. अन्न, पाणी व हवेतील प्रदूषण वाढले. प्लास्टिक व धोकादायक रसायनांनी जमीन, नद्या व समुद्रदेखील प्रदूषित केले. जीवनशैली व खाणे-पिणे बदलले. या सगळ्यांमुळे नव्या रोगांचे निर्माण झाले. ॲन्टिबायोटिक्सच्या अतिवापरामुळे काही जंतूंना त्यांची सवय होऊन आता ते या औषधवर्गाला जुमानत नाहीसे झाले. अशा जंतूंचे एखाद्याच्या शरीरावर आक्रमण झाले तर सध्यातरी तो बरा होणे कठीण आहे.
या सगळ्यांचा एक परिणाम असा की, वैद्यकीय विमा पॉलिसींची मागणी वाढली. अशांना सर्वसाधारणपणे ‘मेडिक्लेम’ पॉलिसी म्हणतात. या प्रणालीचा उद्देश असा असतो की आपण अशी पॉलिसी घ्यायची व वार्षिक हप्ता भरायचा. वैद्यकीय इलाजाची आणि/किंवा इस्पितळात दाखल होण्याची वेळ आली तर तो खर्च विमा कंपनी उचलेल. सहसा या पॉलिसींचा काळ एक वर्षाचा असतो. पुढच्या वर्षी आपण नूतनीकरणाचा अर्ज करू शकतो. इन्शुरन्स कंपनी तुमच्या प्रकृतीबाबत समाधानी असेल तर नूतनीकरण होईल. कंपनीने ठरवल्यास त्यांच्या डॉक्टरकडून वैद्यकीय तपासणी करून घ्यावी लागेल.

वयस्कर श्री. सिंगबाळ यांना अशीच एक पॉलिसी मिळाली. झाले असे की त्यांनी जेव्हा आपल्या ‘अबक’ बँकेकडून ‘क्रेडिट कार्ड’ घ्यायचे ठरवले तेव्हा त्यांना ‘आरोग्यमित्र कार्ड’ सुचविले गेले. हा असा एक ‘पॅकेज डिल’ होता ज्यान्वये कार्डाबरोबर एक मेडिक्लेम पॉलिसी मिळते. कार्डासाठी जे वार्षिक शुल्क भरावे लागते त्यातून या वैद्यकीय विमा पॉलिसीचा ‘प्रीमियम’देखील (हप्ता) भरला जातो. बँकेने ‘आरोग्यमित्र’ विमा कंपनीशी करार केल्यामुळे सिंगबाळना ही सुविधा मिळाली. थोड्याच दिवसांत त्यांना पॉलिसीची कागदपत्रेदेखील आली. हे झाले त्या वर्षीच्या नोव्हेंबर महिन्यात. साधारण सात महिन्यांनंतर (पुढील मे महिन्यात) सिंगबाळना वारंवार डोकेदुखीचा त्रास होऊ लागला. त्यांचे नेहमीचे (फॅमिली) डॉक्टर डिमेलो यांनी त्यांना डोळे तपासण्याचा आणि सी.टी. स्कॅन करून घेण्याचा सल्ला दिला. ते रिपोर्टस्‌‍ पाहून डॉ. डिमेलोंनी त्यांना सरकारी इस्पितळातील न्यूरोसर्जरी विभागात चिठ्ठी देऊन पाठवले. तिथे एम.आर.आय. स्कॅन केला गेला ज्यातून सिंगबाळ यांच्या डोक्यात ट्युमर असल्याचे दिसून आले. न्यूरोसर्जरी विभागप्रमुखांनी सिंगबाळना पत्र देऊन बॉम्बे हॉस्पिटल, मुंबई येथे जाऊन शस्त्रक्रिया करून घेण्यास सांगितले. बॉम्बे हॉस्पितळात तज्ज्ञ डॉक्टरांनी यशस्वी शस्त्रक्रिया करून तीन दिवसांत त्यांना घरी पाठविले. सिंगबाळनी पॉलिसीतील नियमांप्रमाणे डॉक्टर व इस्पितळांचे सर्व रिपोर्टस्‌‍ व रु. 1.67 लाखांची बिलं हे सगळे प्रथम विमाकर्त्या कंपनीला आणि मग त्यांच्या सल्ल्याने त्यांच्याच सहयोगी कंपनीला पाठवले. या सहयोगी कंपन्यांना ‘थर्ड पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेटर’ म्हटले जाते. यांचे काम विम्याच्या ‘क्लेम’च्या खरे/खोटेपणाविषयी तपास करून मूळ विमा कंपनीला आपला अहवाल देणे असे असते.

सहयोगी कंपनीच्या अहवालाप्रमाणे सिंगबाळ यांची व्याधी पूर्वीपासून, म्हणजेच ही मेडिक्लेम पॉलिसी उतरवण्याच्या आधीपासून होती, व म्हणून विमा कंपनीने त्यांचा क्लेम नाकारला. आपल्याला माहीतच आहे की अपघात झाल्यानंतर ‘अपघात पॉलिसी’ बनवून त्या अपघाताची भरपाई आपण मागू शकत नाही. व्यक्ती मेल्यानंतर तिचा जीवन विमा उतरवून मृत्यूची भरपाई मागता येते का? अर्थातच नाही. असे करणे म्हणजे फसवणुकीचा प्रयत्न होईल. त्याचप्रमाणे वैद्यकीय पॉलिसी काढण्याच्या आधीपासून ज्या व्याधी आपणास असतील त्यांचा खर्च आपण मागू शकत नाही. अशांना ‘पूर्वापार-अस्तित्वात’ असलेल्या व्याधी म्हटले जाते, आणि त्यावर केलेल्या इलाजांच्या खर्चाचा परतावा दिला जात नाही. मुख्य म्हणजे पॉलिसीच्या कागदपत्रात हे ‘अपवाद’ या कलमाखाली स्पष्ट लिहिलेले असते.

सिंगबाळनी तक्रारीत म्हटले होते की, मे महिन्यात डोकेदुखीचा त्रास सुरू होताच अगदी त्याच दिवशी नाही पण 2-3 दिवसांत ते डिमेलो डॉक्टरांकडे गेले. या प्रकरणात पॉलिसी असूनदेखील वैद्यकीय खर्च नाकारण्याचे कारण ‘पूर्वापार-अस्तित्वात असलेली व्याधी’ हे होते. तेव्हा आमच्यासमोर प्रश्न फक्त एकच होता की सिंगबाळ यांची डोकेदुखी ही अशी ‘पूर्वापार-अस्तित्वात’ असलेली व्याधी आहे का? असल्यास कंपनीने नकार देणे हे योग्य ठरेल. नसल्यास, सिंगबाळना ‘पॉलिसी क्लेम’ मिळालाच पाहिजे. आमची नोटिस पोहोचताच ‘अबक’ बँक व ‘आरोग्यमित्र’ विमा या दोघांचे वकील हजर झाले. या प्रकरणात ‘अबक’ ही ‘तांत्रिकदृष्ट्या नेमलेली’ आरोपी होती. त्यांनी कार्डाबरोबर पॉलिसी देणे हा काही गुन्हा नव्हता; उलट ग्राहकाला दिलेली एक सेवा होती. मुख्य म्हणजे पॉलिसीच्या क्लेमचे पैसे सिंगबाळना मिळावेत की नाही हे ठरवण्यात ‘अबक’ची कोणतीही भूमिका नव्हती. पण सिंगबाळना ‘आरोग्यमित्र’ कंपनीची पॉलिसी ‘अबक’च्या कार्डाद्वारेच मिळाली होती, म्हणून ‘अबक’ ही ‘तांत्रिकदृष्ट्या नेमलेली.’

सिंगबाळ यांची व्याधी ‘पूर्वापार-अस्तित्वात’ होती की नाही हे ठरविण्यासाठी आम्ही प्रकरणातील सगळी कागदपत्रे, वैद्यकीय रिपोर्टस्‌‍ व पुरावे तपासले. पहिलेच पत्र डॉ. डिमेलो यांचे- त्यात म्हटले आहे की सिंगबाळ त्यांना डोकेदुखीची तक्रार घेऊन पहिल्यांदा 15 मे ला भेटले. (या सुमारास पॉलिसी उतरवून सात महिने उलटले होते.) डिमेलोंनी पुढे हेदेखील म्हटले आहे की ते सिंगबाळ यांचे ‘फॅमिली डॉक्टर’ असल्यामुळे खात्रीने सांगू शकतात की, गेली पाच वर्षे सिंगबाळ यांच्यावर ना कोणतीही शस्त्रक्रिया झाली होती, ना त्यांना इस्पितळात भरती केले गेले होते. या विधानामुळे सिंगबाळ यांची डोकेदुखी पूर्वापारची असण्याची शक्यता आम्ही खूपच कमी गणली. डॉ. डिमेलोंच्या विधानांना सरकारी इस्पितळातील न्यूरोसर्जरी प्रमुखांच्या पत्राने पुष्टी मिळते. ते लिहितात- सिंगबाळना मी पहिल्यांदा 19 मेला डोळ्यातील दोष व गंभीर डोकेदुखी या तक्रारींसाठी तपासले.

या नावाजलेल्या डॉक्टरांची पत्रे (तेव्हाचे न्यूरोसर्जरी प्रमुख हे सरकारी इस्पितळाचे ‘डिन’देखील होते) हे सिद्ध करतात की, सिंगबाळ यांची डोकेदुखी पूर्वापारची नक्कीच नव्हती. वाचकांनीदेखील जर निष्पक्षपणे विचार केला तर त्यांना नक्कीच पटेल की जी व्यक्ती ‘क्रेडिट कार्ड’ वापरण्याची ऐपत ठेवते व बॉम्बे हॉस्पिटलसारख्या खाजगी महाग इस्पितळात इलाज करून घेऊ शकते ती व्यक्ती डोकेदुखी व डोळ्यात दोष सुरू झाल्यास सात महिने नक्कीच उपचारात दिरंगाई करणार नाही. शेवटी कोणाही माणसाला सर्वप्रथम आपला जीव मोलाचा असतो. हेसुद्धा लक्षात घेतले पाहिजे की, स्वतः न्यूरोसर्जरी प्रमुखांनी व्याधीचे वर्णन ‘सीवीयर’ म्हणजेच गंभीर डोकेदुखी असे केलेले आहे. अशा स्थितीत कोणतीही व्यक्ती सात महिने इलाज टाळणार नाही. ‘गंभीर डोकेदुखी सुरू झालेली आहे- मग मेडिक्लेम पॉलिसी उतरवावी- मग (कंपनीला पूर्वापार व्याधी असल्याचा संशय येऊ नये म्हणून) सात महिने थांबावे- आणि मग इलाज करून घ्यावा’ असे सिंगबाळ यांनी केले असेल का?
आम्ही सिंगबाळ यांना इलाजाचे पैसे मिळावेत असा आदेश दिला. पण ही पॉलिसी फक्त रु. 50 हजारांची असल्यामुळे सिंगबाळ यांनी खर्च केलेले रु. 1.67 लाख देणे शक्य नव्हते (पॉलिसी जेवढ्या रकमेची (फेस व्हॅल्यू) आहे तेवढाच जास्तीत जास्त खर्चाचा परतावा मिळू शकतो). विमा कंपनीकडून या रकमेवर उशिरासाठी 9% व्याज, भरपाई रु. 10,000 व खर्च रु. 5,000 सिंगबाळना देववले. अर्थात हे फक्त विमा कंपनीनेच देणे असे सुनावले. आरोपातून ‘अबक’ बँकेला त्यांच्याविरुद्ध काहीही मागणी नाही आणि त्यांचा काहीही दोष नाही म्हणून मुक्त केले.
एखाद्या वाचकाला या प्रकरणाविषयी किंवा आधीच्या लेखांविषयी प्रश्न वा टिप्पणी असल्यास अथवा ग्राहक आयोगात फिर्याद करायची असल्यास मी थोडक्यात मार्गदर्शन करू शकेन. त्यासाठी ई-मेल ः वरपक्षेसऽूरहेे.लेा