आरोग्य विमा ः दावा नाकारण्याची कारणे व उपाय

• शशांक मो. गुळगुळे

कोविड साथीच्या संकटानंतर आरोग्य विमा पॉलिसी घेणाऱ्यांच्या संख्येत वाढ झाली आहे. पण काही प्रकरणांत विमा कंपनीकडून दावा मंजूर केला जात नाही. हे होऊ नये, दावा संमत व्हावा यासाठी कोणती दक्षता घ्यायला हवी हे आपण या लेखात पाहणार आहोत.

कोविड साथीच्या संकटानंतर आरोग्य विमा पॉलिसी घेणाऱ्यांच्या संख्येत वाढ झाली आहे. आरोग्य विमा हा आजारपणानंतरच्या खर्चाचा दावा संमत व्हावा म्हणून काढता जातो. पण विमा कंपनीकडून/‘टीपीए’कडून (थर्ड पार्टी ॲडमिनिस्ट्रेशन) काही प्रकरणांत दावा मंजूर केला जात नाही/फेटाळला जातो. हे होऊ नये, दावा संमत व्हावा यासाठी कोणती दक्षता घ्यायला हवी हे आपण या लेखात पाहणार आहोत.

प्रत्येकाला आयुष्यात कधी ना कधी आजारपण हे येतेच. लहान बालके व वृद्ध माणसे यांना आजारपण येण्याचे प्रमाण तरुण व मध्यमवयाच्या लोकांपेक्षा जास्त असते. त्यामुळे आरोग्य विमा हा आपल्या जीवनाचा आवश्यक भाग असायला हवा. पॉलिसीतील अटी आणि शर्तींच्या जटिलतेमुळे अनेकदा दावा नाकारला जातो. परिणामी पॉलिसीधारकांना गरजेच्या वेळी पैसा न मिळाल्यामुळे त्यांच्यावर आर्थिक वंचनेला तोंड देण्याची पाळी येऊ शकते. याकरिता आधीच काही बाबींची काळजी घ्यावी.

आधीपासून असलेल्या आजारांची माहिती देणे ः जीवन विमा उतरविताना कंपनीतर्फे फॉर्म दिला जातो, त्या फॉर्ममध्ये खरी व अचूक माहिती भरावी. फॉर्म भरताना जर कोणता आजार असेल तर त्याची माहिती फॉर्ममध्ये खरीखरी भरावी. आधीपासून असलेल्या आजारांची माहिती न देणे हे बऱ्याच प्रमाणात दावा नाकारण्याचे प्रमुख कारण असते. पॉलिसीधारकाच्या जोखमीचे मूल्यांकन करण्यासाठी आणि योग्य सुरक्षाकवच देण्यासाठी विमा पॉलिसी घेतानाच पॉलिसीधारकाला त्याला असलेल्या आजारांची माहिती देण्यास सांगतात. मात्र अनेकदा अशा गोष्टी लपवून ठेवल्या जातात. त्यामुळे दावा संमत करताना, अर्जाची छाननी करताना या बाबी उघडकीस आल्या तर दावा नाकारला जाऊ शकतो. काही प्रकरणांमध्ये कंपनीतर्फे पॉलिसी रद्दही केली जाऊ शकते.

अनिवार्य प्रतीक्षा कालावधी ः प्रत्येक पॉलिसीमध्ये काही विशिष्ट आजारांसाठी अनिवार्य प्रतीक्षा कालावधी दिलेला असतो. हा काळ एक ते चार वर्षांपर्यंतचा असतो. यापैकी कोणत्याही आजाराचा दावा अनिवार्य प्रतीक्षा कालावधीत केला तर तो संमत केला जात नाही. यात जुनाट किडनी विकार, पार्किन्सन्स, अल्झायमर आणि एचआयव्ही यांसारख्या आजारांचा समावेश करतो.
सर्व कागदपत्रे सादर करणे ः अपूर्ण कागदपत्रे सादर करणे हे विशेषतः पॉलिसीधारकाने आधी हॉस्पिटलचे बिल भरले, औषधोपचारावर खर्च केला व नंतर ते पैसे मिळावेत म्हणून दावा केला तर सर्व कागदपत्रे सादर न केल्यामुळे ते दावे नाकारण्याचे कारण होऊ शकते. हॉस्पिटलने दिलेली डिस्चार्ज समरी, हॉस्पिटलचे बिल, औषधांचे बिल, रुग्णाचा हॉस्पिटलमधील केस-पेपर ही कागदपत्रे सादर करावीच लागतात. या कागदपत्रांची छाननी झाल्यानंतरच दावा संमत होतो. दावा नाकारला जाणे टाळण्यासाठी सर्व आवश्यक कागदपत्रे त्वरित वा वेळेवर जमा करावीत.

फसवणूक ः खोटा दावा करू नका. विमा कंपनी तसेच ‘टीपीए’ना सहजासहजी फसविणे शक्य नसते. किरकोळ व गंभीर स्वरूपाचे फसवे दावे केले असतील तर हे कारण दावा नाकारण्याचे महत्त्वपूर्ण कारण ठरते. किरकोळ फसवणुकीमध्ये थोड्याफार प्रमाणात अतिशयोक्ती किंवा आजारांची माहिती उघड न करणे यांचा समावेश असतो. कठोर वा गंभीर फसवणूक हेतुपुरस्सर आणि पूर्वनियोजित असते. खोट्या दाव्यात क्लिनिकही सहभागी असतात. विमा कंपनी/टीपीए फसवणूक हा एक गंभीर गुन्हा मानते. हा गुन्हा करणाऱ्याची हॉलिसी रद्द केली जाते. जी रुग्णालये खोटी बिलं देत असतील, अशी रुग्णालये काळ्या यादीत टाकली जातात किंवा ही रुग्णालये जर पॅनेलमध्ये असतील तर त्यांना पॅनेलमधून काढून टाकले जाते. खरा दावा नाकारला जाणे हे सर्वसामान्य पॉलिसीधारकाला गोंधळात टाकते. त्यांना ते संकटच वाटते. ज्या हेतूने आरोग्य विमा घेतला जातो तो उद्देशच सफल झाला नाही तर पॉलिसीधारकाला नैराश्य येऊ शकते. दावा का मंजूर केला नाही याचे कारण विमा कंपनीला किंवा ‘टीपीए’ला पॉलिसीधारकाला लेखी कळवावे लागते. जर पॉलिसीधारकाची बाजू बरोबर असेल व कंपनीची दावा नाकारण्यात चूक असेल तर पॉलिसीधारक ‘ओम्बडसमन’कडे तक्रार करू शकतो.

भविष्यातील दावे नाकारणे टाळण्यासाठी पॉलिसी खरेदीच्या वेळी सर्वसमावेशक अशी आरोग्यसंबंधी माहिती जाहीर करावी. कायमस्वरूपी वगळलेले आजार व प्रतीक्षा कालावधीकडे लक्ष देऊन दावा सादर करावा. पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तींचे पालन करावे. पॉलिसीधारकांसाठी ‘कॅशलेस’ सुविधाही उपलब्ध आहे. या सुविधेत रुग्णाला हॉस्पिटलात भरती होताना डिपॉझिट ठेवावे लागत नाही. मध्ये मध्ये हॉस्पिटलमध्ये असलेल्या काळात बिलाचे पैसे भरावे लागत नाहीत. हॉस्पिटल थेट ‘टीपीए’ला बिल पाठवते व रुग्ण घरी येण्यापूर्वी ‘टीपीए’ हॉस्पिटलला दाव्याची रक्कम पाठविते. दाव्याच्या मंजूर झालेल्या रकमेपेक्षा जर बिलाची रक्कम जास्त असेल तर या दोनातील तफावतीची रक्कम रुग्णाला हॉस्पिटलात द्यावी लागते. कॅशलेस सुविधा आता सर्वच हॉस्पिटलांनी द्यावयास हवी असा फतवा अलीकडेच काढण्यात आला आहे. पूर्वी काही ठराविक हॉस्पिटलमध्येच ही सुविधा उपलब्ध होती. विमा कंपन्यांनी त्यांच्या वेबसाइटवर प्रकाशित केलेली काळ्या यादीतील किंवा वगळलेल्या रुग्णालयांमध्ये उपचार घेऊ नका. विशेषतः नियोजन करून रुग्णालयात दाखल होत असल्यास ग्राहक सेवा केंद्राकडून मार्गदर्शन घ्या. वरील बाबी पाळल्यास पॉलिसीधारक दावा नाकारण्याची शक्यता कमी करू शकतात. व्यवस्थित माहितीपूर्ण आणि सतर्क दृष्टिकोन दावापूर्तीची शक्यता वाढवितो.

ऑल-इन-वन विमा योजना
भारतात विम्याचा प्रसार करण्यासाठी सर्व प्रकारचे धोके एकाच विमा योजनेद्वारे करण्याचा प्रयत्न ‘आयआरडीए’द्वारे करण्यात येत आहे. भारतात ‘ऑन-इन-वन’ विमा योजनेद्वारे आरोग्य, जीवन, मालमत्ता आणि अपघात या धोक्यांना विमा संरक्षण देण्याच्या दृष्टीने विचार करण्यात येत आहे. विमा संरक्षण देणाऱ्या एकाच विमा योजनेद्वारे देशातील सर्व जनतेला विमा संरक्षण कक्षेत आणणे लवकर शक्य होण्याचा विश्वास ‘आयआरडीए’ला आहे. त्याचप्रमाणे मृत्यू नोंदणीशी लिंक करून क्लेम सेटलमेंट आवश्यक करण्याचा प्रयत्नदेखील करण्यात येणार आहे, जेणेकरून देशातील गरीब जनतेला आर्थिक संरक्षणकवच प्राप्त होईल. देशपातळीवर ही योजना राबविताना अनेक तरुणांना विमा क्षेत्रात रोजगाराच्या संधीदेखील प्राप्त होतील.

2023 मध्ये ‘आयआरडीए’ने विमाधारकांच्या हितासाठी घेतलेले निर्णय- (अ) ‘आयआरडीए’ने विमा कागदपत्रात (प्रस्ताव आणि पॉलिसी-पेपर) सोप्या शब्दांत मांडणी करण्यासाठी 12 सदस्यांची समिती स्थापन केली आहे. (ब) विमा क्षेत्रात चुकीच्या विक्रीला (मिस-सेलिंग) आळा घालण्यासाठी विमा जाहिरातींवरील नियमांमध्ये सुधारणा करण्याचा प्रस्ताव आहे. (क) देशभरातील रुग्णालयांमध्ये पूर्णपणे ‘कॅशलेस’ पद्धतीने आरोग्य विम्याचे दावे निकालात काढण्यासाठी सक्ती करण्याचा निर्णय घेण्यात येणार आहे. (ड) ग्रामीण भागात विमा संरक्षण विस्तारासाठी महिला वितरण दलाची योजना सुरू करण्यात येणार आहे.