आरोग्य विमा किती रकमेचा असावा?

• शशांक मो. गुळगुळे

प्रत्येक कंपनीची आरोग्य विम्याची वेगवेगळी उत्पादने आहेत. अटी व नियम वेगवेगळे आहेत. प्रिमियम आकारणीही वेगवेगळी असते. प्रत्येकाने किमान 5 लाखांचा आरोग्य विमा उतरवावाच. आरोग्य विमा उतरविण्याला पर्याय नाही हे कायम ध्यानात ठेवावे.

‘हेल्थ इज वेल्थ’ असे इंग्रजीत म्हणतात. याचा अर्थ चांगले आरोग्य म्हणजेच संपत्ती. प्रत्येक भारतीयाची आरोग्य विमा पॉलिसी असणे ही आता काळाची गरज झालेली आहे. कित्येक भारतीय असे आहेत की ते दरवर्षी पॉलिसी उतरवितात. संघटित क्षेत्रात काम करणारे नोकरदार प्रामुख्याने 5 लाख रुपयांपर्यंतचा आरोग्य विमा उतरवितात. ‘इन्शुरन्स इर्न्फमेशन ब्यूरो ऑफ इंडिया’ने प्रसिद्ध केलेल्या माहितीनुसार, 2018-2019 या आर्थिक वर्षी वैयक्तिक सरासरी 70 हजार रुपये दावा म्हणून मंजूर झाले होते. ताजी आकडेवारी उपलब्ध नसली तरी सध्या वैयक्तिक सरासरी 1 लाख रुपयांहून अधिक रकमेचा दावा संमत होत असावा असा अंदाज आहे.

वर्षाला एकूण जे दावे संमत होतात त्यांपैकी 3 लाख रुपयांहून अधिक रकमांचे दावे संमत होण्याचे प्रमाण 1 टक्क्याहून कमी आहे. 83 टक्के दावे 50 हजार रुपयांहून कमी रकमेचे मंजूर होतात. 2019-20 या वर्षी 1 ते 5 हजार या रकमेचे 23.7 टक्के दावे संमत झाले. 7 ते 10 हजार या रकमेचे 12.3 टक्के दावे संमत झाले. 10 हजार ते 25 हजार या रकमेचे 25.9 टक्के दावे संमत झाले. 25 ते 50 हजार इतक्या रकमेचे 20.8 टक्के दावे संमत झाले. 50 ते 75 हजार या रकमेचे 7.1 टक्के दावे संमत झाले. 75 हजार ते 1 लाख या रकमेचे 3.4 टक्के दावे संमत झाले. 1 लाख ते 1 लाख 30 हजार या रकमेचे 6 टक्के दावे संमत झाले. 3 लाख ते 5 लाख या रकमेचे 0.6 टक्के दावे संमत झाले, तर 5 लाख ते 10 लाख या रकमेचे 0.1 टक्का दावे संमत झाले. यावरून हे लक्षात येते की, कमी रकमांचे दावे जास्त प्रमाणात संमत होतात. जेवढा जास्त तरुणपणी हा विमा उतरविला जातो तेवढा प्रिमियम कमी भरावा लागतो. जसे जसे वय वाढते तसतशी प्रिमियमची रक्कम वाढते.

आरोग्य विम्यावर किती खर्च करावा? मुख्य म्हणजे पॉलिसीचा प्रकार वैयक्तिक जोखीम की कुटुंबाची फ्लोटर पॉलिसीने जोखीम? कुटुंबाच्या पॉलिसीचा आकार, राहण्याचे ठिकाण, शहर, निम्नशहर, गाव, तसेच कुटुंबीयांची वये हे सगळे मुद्दे विचारात घेऊन आरोग्य विमा किती रकमेचा काढावा हे ठरवावे. अपघात झाला, शस्त्रक्रिया करून घेण्याचा प्रसंग आला किंवा गंभीर स्वरूपाचा आजार झाला तर त्यावर होणारा खर्च नियमाने काही प्रमाणात विमा कंपनीकडून मिळावा यासाठी कोणीही आरोग्य विमा उतरवितो. पाश्चिमात्य देशांइतकी आरोग्यपद्धती भारतात महाग नसली तरी भारतीय अर्थकारणाचा विचार करता भारतीयांसाठी वैद्यकीय उपचारपद्धती महागच आहे. या देशात कोणालाही, ज्येष्ठ नागरिकांनाही सामाजिक सुरक्षा उपलब्ध नाही. त्यामुळे भारतीयांना आरोग्य विमा हाच आधार आहे. सरकारतर्फे ज्या आरोग्य सुविधा राबविल्या जात आहेत त्या फक्त फार खालच्या आर्थिक स्तरातील जनतेसाठी आहेत. मध्यमवर्गीयांना आरोग्य विमा उतरविण्याशिवाय पर्याय नाही. पहिल्यांदा विमा उतरवितानाच भविष्याचा विचार करून योग्य रकमेचा विमा उतरवावा. कारण एकदा विमा उतरविल्यानंतर मागाहून विम्याची रक्कम वाढविण्याचा विचार मनात आल्यास- जर विमा नूतनीकरणाच्या अगोदरच्या वर्षी जर त्या पॉलिसीवर दावा संमत झालेला असेल तर- विमा कंपन्या विम्याची रक्कम वाढवायला देत नाहीत. सर्वसाधारण विमा पॉलिसीशिवाय, गंभीर स्वरूपाच्या आजारांसाठी विशेष अशा पॉलिसीही आहेत. 2010-11 मध्ये सरासरी वैयक्तिक विम्याचा दावा 30 हजार रुपये मंजूर होता; चलनवाढीमुळे यात वाढ होऊन 2018-19 मध्ये दाव्याची सरासरी रक्कम 70 हजार रुपये झाली. त्यामुळे देशात चलनवाढीचे जे प्रमाण आहे तेही पॉलिसी उतरविताना लक्षात घ्यावे.

सरासरी दावा
2018-19 च्या आकडेवारीनुसार 1 दिवसाहून कमी कालावधीसाठी हॉस्पिटलात भरती म्हणजे डे-केअर उपचारपद्धती घेणाऱ्यांना सरासरी 80 हजार 478 इतकी रक्कम दावा म्हणून मंजूर झाली. 1 ते 3 दिवस हॉस्पिटलात उपचार घेतलेल्यांना 1 लाख 8 हजार 175 इतकी रक्कम मंजूर झाली. 4 ते 5 दिवस उपचार घेतलेल्यांना 1 लाख 13 हजार 54 रुपये इतक्या रकमेचा दावा संमत झाला. 6 ते 10 दिवस हॉस्पिटलात राहिलेल्यांना सरासरी 1 लाख 23 हजार 941 रुपयांचा दावा संमत झाला. 11 ते 30 दिवस- 1 लाख 35 हजार 209 रुपये तर 30 दिवसांहून हॉस्पिटलात अधिक वास्तव्य असणाऱ्यांना सरासरी 1 लाख 38 हजार 774 रुपयांचे दावे संमत झाले.

सर्वसाधारण पॉलिसीबरोबर टॉप-अप किंवा सुपर टॉप-अप पॉलिसीही मिळू शकते. नेहमीच्या पॉलिसीचा व टॉप-अप किंवा सुपर टॉप-अप पॉलिसीचा प्रिमियमचा दर वेगवेगळा असतो. टॉप-अप पॉलिसी म्हणजे विमाधारकाला अतिरिक्त संरक्षण. अतिरिक्त जोखीम. सर्वसाधारण विमा पॉलिसीतून संपूर्ण दाव्याची रक्कम संमत होऊन त्या पॉलिसीतून दावा मिळू शकणार नाही अशी परिस्थिती निर्माण झाल्यानंतरच टॉप-पॉलिसीतून दावा संमत होतो. दावा दोन प्रकारे मिळतो. पहिल्या प्रकारात हॉस्पिटलचा सर्व खर्च/ सर्व बिलं पॉलिसीधारकाने भागवायची व नंतर विमा कंपनीकडे दाव्यासाठी अर्ज करायचा. दुसरा प्रकार म्हणजे ‘कॅशलेस’ विमा. यात विमा कंपनी/टीपीए व त्या हॉस्पिटलमध्ये ‘कॅशलेस’ विम्यासाठी करार झालेला असतो. रुग्णाने हॉस्पिटलात उपचार घेतल्यावर जे बिल येईल त्याहून दाव्याची रक्कम जर कमी मंजूर झालेली असेल तर रुग्णाला वरची रक्कम भरून हॉस्पिटलातून बाहेर पडावे लागते व बिलाची सर्व रक्कम विम्याचा दावा म्हणून मंजूर झाली तर रुग्णाला काहीही रक्कम न भरता हॉस्पिटलातून बाहेर पडता येते. कॅशलेस सुविधेत रुग्णाला शक्यतो स्वतःच्या खिशातून पैसे भरावे लागत नाहीत. विमा कंपनी हॉस्पिटलला थेट पेमेन्ट करते. सुपर स्पेशियालिटी हॉस्पिटलमध्ये उपचारपद्धतीवर जास्त खर्च होतो तेवढा खर्च छोट्या क्लिनिकमध्ये उपचार घेतल्यास होत नाही. पण सर्व तऱ्हेचे उपचार किंवा सर्व तऱ्हेच्या शस्त्रक्रिया छोट्या क्लिनिकमध्ये होत नाहीत. निष्णात डॉक्टरांची उपलब्धताही सुपर स्पेशियालिटी हॉस्पिटलमध्ये जास्त असते. प्राप्तिकर कायद्याच्या कलम 80 डी नुसार वर्षाला भरलेल्या प्रिमियमच्या रु. 25,000 इतक्या रकमेपर्यंत प्राप्तिकरात सूट मिळते. आरोग्य तपासणीसाठी केलेल्या 5 हजार रुपयांपर्यंतच्या खर्चावर प्राप्तिकरात सूट मिळते. जर आईवडिलांचा आरोग्य विमा उतरविला तर 50 हजार रुपयांपर्यंत भरलेल्या प्रिमियमवर प्राप्तिकरात सवलत मिळू शकते. पॉलिसी उतरविताना जर काही आजार असेल तर काही कंपन्या त्या आजाराची जोखीम पॉलिसीत समाविष्ट करीत नाहीत. हे आजार ‘एक्स्ल्युजन’मध्ये समाविष्ट करतात. काही कंपन्या अगोदर असलेल्या आजाराचीही जोखीम घेतात, पण त्यासाठी जास्त प्रिमियम आकारतात. पॉलिसी घेताना काही मुद्यांची व्यवस्थित माहिती करून घ्यावी, ती म्हणजे- पॉलिसीत कोणते नियम व अटी समाविष्ट आहेत. कोणते आजार ‘एक्स्क्लुजन’मध्ये समाविष्ट आहेत. कोणत्या आजारांसाठी ‘वेटिंग प्रिरियड’ आहे? तो जर असल्यास त्या कालावधीत दावा संमत होणार नाही. ‘को-पेमेन्ट क्लॉज’ आहे का? हा क्लॉज जर समाविष्ट असेल तर काही रक्कम विमाधारकाला भरावी लागते. आरोग्य विमा पुरविणाऱ्या चार कंपन्या सार्वजनिक उद्योग क्षेत्रात आहेत, तर काही खाजगी उद्योगात आहेत. प्रत्येक कंपनीची आरोग्य विम्याची वेगवेगळी उत्पादने आहेत. अटी व नियम वेगवेगळे आहेत. प्रिमियम आकारणीही वेगवेगळी असते. प्रत्येकाने किमान 5 लाखांचा आरोग्य विमा उतरवावाच. जर आवश्यकता असेल, गरज असेल तर जास्त रकमेचा विमा उतरवावा. आरोग्य विमा उतरविण्याला पर्याय नाही हे कायम ध्यानात ठेवावे.