- शशांक मो. गुळगुळे
टीपीए यंत्रणा आलेल्या दाव्यांची छाननी करून दावा संमत किंवा असंमत करते. जर दावा असंमत झाला तर तसे दावा करणार्‍याला कळविले जाते. दावा संमत केला असेल तर ‘टीपीए’ ती रक्कम ज्या कंपनीची विमा कंपनी आहे, त्या कंपनीला कळवते व मग ही विमा कंपनी दावेदाराच्या खात्यात दाव्याची मंजूर झालेली रक्कम क्रेडिट करते.
‘टीपीए’ म्हणजे ‘थर्ड पार्टी ऍडमिनिस्ट्रेशन.’ कोणालाही आरोग्य विमा उतरवायचा असेल तर तो सार्वजनिक क्षेत्रातील किंवा खाजगी क्षेत्रातील सर्वसाधारण विमा (जनरल इन्शुरन्स) कंपन्यांकडे उतरवायचा असतो. पण या विमाधारकांचे दावे दाखल करण्याकरिता व संमत करण्याकरिता स्वतंत्र कंपन्या आहेत. या कंपन्या ‘टीपीए’ म्हणून ओखळल्या जातात. दाव्याची नोटीस, दावा कळविणारे पत्र (इंटिमेशन लेटर), दाव्याचा फॉर्म, फॉर्मसोबत जोडावयाची सर्व कागदपत्रे ‘टीपीए’कडे दाखल करावी लागतात. टीपीए यंत्रणा आलेल्या दाव्यांची छाननी करून दावा संमत किंवा असंमत करते. जर दावा असंमत झाला तर तसे दावा करणार्‍याला कळविले जाते. दावा संमत केला असेल तर ‘टीपीए’ ती रक्कम ज्या कंपनीची विमा कंपनी आहे, त्या कंपनीला कळवते व मग ही विमा कंपनी दावेदाराच्या खात्यात दाव्याची मंजूर झालेली रक्कम क्रेडिट करते.
‘टीपीए’ म्हणून कार्यरत असणार्‍या भारतात बर्‍याच कंपन्या आहेत. यांपैकी कोणत्या ‘टीपीए’ला काम द्यायचे याची निवड विमा कंपन्या करतात. विमा कंपन्यांनी (सार्वजनिक उद्योगातील) एकत्र येऊन एक ‘टीपीए’ कंपनी स्थापन केली. विमाधारकाशी जी ‘टीपीए’ कंपनी संबंधित असेल त्या ‘टीपीए’ कंपनीचे नाव, पत्ता, संपर्क साधणार्‍या व्यक्तीचे नाव, कंपनीचा व संपर्क साधावयाच्या व्यक्तीचा फोन नंबर, ई-मेल पत्ते, कंपनीच्या वेबसाईटचा तपशील वगैरे सर्व माहिती ‘पॉलिसी डॉक्युमेन्ट’मध्ये नमूद केलेली असते. ‘टीपीए’ ही कंपनी इन्शुरन्स रेग्युलेटरी ऍण्ड डेव्हलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडियाकडे (आयआरडीएआय) रजिस्टर केलेली असते. आयआरडीएआय ही यंत्रणा विमा कंपन्यांची नियंत्रक कंपनी म्हणून काम पाहते. ‘टीपीए’ ही यंत्रणा विमाधारक आणि विमा कंपन्या यांच्यातील दुवा आहे.
विमा कंपनीने जी ‘टीपीए’ कंपनी विमाधारकाला दिली आहे आणि या ‘टीपीए’च्या सेवेबद्दल ग्राहक समाधानी नसेल, विम्याचे दावे संमत करण्यात दिरंगाई करीत असेल, विमाधारकांना सदर ‘टीपीए’ कंपनीची काम करण्याची पद्धत अडथळ्यांची वाटत असेल तर अशावेळी आरोग्य विमा म्हणजेच ‘मेडिक्लेम’धारकांचा वाली कोण? आयआरडीएआयच्या वेबसाईटवर तसेच तुम्ही ज्या कंपनीची आरोग्य पॉलिसी विकत घेणार आहात त्या कंपनीच्या साईटवर, त्या कंपनीसाठी ‘टीपीए’ म्हणून काम करणार्‍या कंपन्यांची यादी उपलब्ध असते. या यादीतून पॉलिसी विकत घेताना तुम्हाला कोणती टीपीए कंपनी पाहिजे हे विमा कंपनीला सांगू शकता. तुम्ही अशा सूचना विमा कंपनीला न दिल्यास कंपनी स्वतः ठरवून तुम्हाला ‘टीपीए’ देते. आरोग्य विम्याची पॉलिसी एक वर्षासाठी असते. दरवर्षी पॉलिसीचे नूतनीकरण करावे लागते. नूतनीकरणाच्या वेळीही विमाधारक स्वतःच्या पसंतीची ‘टीपीए’ कंपनी निवडू शकतो. पण पॉलिसी कार्यरत असताना विमाधारकाला मध्ये ‘टीपीए’ बदलता येत नाही. ‘टीपीए’ कंपनी पॉलिसी विकू शकत नाही. विमाधारकांनी दिलेल्या ‘डॉक्युमेन्ट्‌स’च्या आधारे दावा मंजूर की नामंजूर हा निर्णय घेण्याचा अधिकार ‘टीपीए’ला आहे. ‘टीपीए’ प्रत्येक विमाधारकाला ओळखपत्र देते. याला ‘हेल्थ कार्ड’ असे म्हटले जाते. विमाधारकाला हॉस्पिटलात भरती होताना, ‘कॅशलेस’ सुविधेचा फायदा घेताना तसेच दावा सादर करताना या ओळखपत्राचा उपयोग होतो. या कार्डाचा उपयोग करून विमाधारक पॉलिसीचा डेटा, दावा दाखल केल्यानंतर, वेळोवेळच्या दाव्यांचा ‘स्टेटस्’ याची माहिती मिळवू शकतो. दावाच्या मंजुरीला अंतिम नकार देण्याचा अधिकार ‘टीपीए’ला नाही. ‘टीपीए’ कोणत्या कारणाने दावा संमत होऊ शकणार नाही याची माहिती/कारणे विमा कंपनीला देते. या ‘टीपीए’च्या सूचनेवर विमा कंपनीचे शिक्कामोर्तब झाल्यानंतरच तो निर्णय विमाधारकाला कळविला जातो. एखादी पॉलिसी स्वीकारायची की नाही? यात ‘टीपीए’ला काहीच भूमिका नसते, हा निर्णय पूर्णतः विमा कंपनीचा असतो. काही विमा कंपन्या ‘टीपीए’ची सेवा न घेता ही कामे ‘इन-हाऊस’ करतात. पण अशा कंपन्यांचे प्रमाण फार कमी आहे.
‘टीपीए’विरुद्ध ‘इन-हाऊस’ यंत्रणा
‘टीपीए’ यंत्रणा विमा कंपन्यांना विविध प्रकारच्या सेवा देतात, तसेच या कंपन्यांच्या दररोजच्या कामकाजातही (ऑपरेशन्समध्ये) मदत करतात. ‘टीपीए’ कंपन्यांचे निष्णात डॉक्टरांचे पॅनेल असते. हे डॉक्टर हॉस्पिटलच्या सर्व पेपर्सची छाननी करतात. अर्जात दाखविलेला आजार आणि केलेली उपचारपद्धती व दिलेली औषधे जुळतात की नाही? याची तपासणी करतात. तसेच हॉस्पिटलने लावलेले शुल्क हे बरोबर आहे की नाही, याची तपासणी करतात. कित्येक हॉस्पिटल्स तेथील डॉक्टर रुग्णांना जास्त पैसे मिळावेत, त्यांचा अधिक रकमेचा दावा संमत व्हावा म्हणून रुग्णांना बिलाची रक्कम फुगवून देतात. काही काही हॉस्पिटल्स- छोट्या स्वरूपातली- या वाढवून दिलेल्या रकमेवर टक्केवारीही घेतात. हे मुंबईत सर्रास चालते. भारतात जास्तीत जास्त गैरप्रकार/गैरव्यवहार वैद्यकीय क्षेत्रात चालतात. याचा फार मोठा फटका कोरोनाबाधितांना बसल्याचे सर्वांना माहीत झालेलेच आहे. सर्व वैद्यकीय व्यावसायिक तसे नसतात. ‘एथिक्स’ पाळणारे डॉक्टर्सही फार मोठ्या प्रमाणावर आहेत. ‘टीपीए’ कंपन्या हॉस्पिटलशी संपर्क साधून, आरोग्य विमाधारकांसाठी ‘पॅकेज’चा दर निश्‍चित करतात. मोतिबंदू शस्त्रक्रिया एवढं पॅकेज, एंजिओप्लास्टी उपचारपद्धती एवढं पॅकेज वगैरे वगैरे. या आरोग्य विम्याच्या सुविधेमुळे छोट्यापासून मोठ्या हॉस्पिटलमध्ये ‘पॅकेज’ पद्धती फार बोकाळलेली आहे.
‘टीपीए’ कार्यरत असल्यामुळे हॉस्पिटल, टीपीए व विमा कंपनी या तीन यंत्रणांची विम्याचा दावा संमत करण्यात भूमिका असते. त्यामुळे या तिघांचा योग्य समन्वय साधला जाईपर्यंत दावा संमत होण्यास वेळ जातो. इन-हाऊस पद्धतीत दावा कमी वेळेत संमत होऊ शकतो. ‘इन-हाऊस’मध्ये विमा कंपनीचे दावा संमत करणारे स्वतःचे खाते असते. स्वतःचे कर्मचारी असतात. अर्थात डॉक्टरांचे पॅनेल असतेच. कारण वैद्यकीय भाषा, उपचारपद्धती वगैरेंबाबत सामान्यांना काहीच ज्ञान नसते. ‘टीपीए’ यंत्रणा अस्तित्वात येण्यापूर्वी सर्व विमा कंपन्या दाव्यासंबंधी कामे ‘इन-हाऊस’च करीत. ‘इन-हाऊस’ पद्धती किंवा ‘टीपीए’ यांचे काम समान असते. टीपीएच्या बाबतीत विमा कंपन्या अतिरिक्त मदत घेतात.
‘टीपीए’ कशी निवडावी?
सर्व विमा कंपन्यांची दावा संमत करण्याची ‘इन-हाऊस’ यंत्रणा नसते. पॉलिसी खरेदी करताना ‘टीपीए’ची निवड करावी. ‘टीपीए’शी जी हॉस्पिटलं संलग्न आहेत (याला नेटवर्क हॉस्पिटल्स असे म्हणतात) त्यांची यादी पाहावी. विमा उतरविणारा जेथे राहतो तेथून ५ ते १०, जास्तीत जास्त १५ मिनिटांच्या अंतरावर जर ‘सुपर स्पेशिआलिटी’ हॉस्पिटल असेल तर अशा ‘टीपीए’ला प्राधान्य द्यावे. वरिष्ठ नागरिकांसाठी तर हा मुद्दा महत्त्वाचा. नेटवर्क हॉस्पिटलशिवाय इतर हॉपिटलमध्ये जर रुग्ण दाखल झाला तर त्याला ‘कॅशलेस’ सुविधा मिळणार नाही. स्वतः सर्व खर्च करून नंतर पैसे परत मिळण्यासाठी अर्ज करावा लागणार. टीपीए कंपनी कोणकोणत्या सेवा ‘ऑनलाईन’ देते हे तपासा. सध्याच्या महामारीच्या दिवसांत जास्तीत जास्त ‘ऑनलाईन’ सेवा देणार्‍या विमा कंपनीलाच प्राधान्य द्या. सध्या बाहेर पडण्यावर मर्यादा आहेत व या मर्यादा किती कालावधी राहतील याचे उत्तर आजतरी कोणीही देऊ शकत नाही. काही काही ‘टीपीए’ कंपन्यांची ‘मोबाईल ऍप’ही आहेत. थोडक्यात आधुनिक तंत्रज्ञानाद्वारे सेवा देणार्‍या ‘टीपीए’ला प्राधान्य द्यावे. तांत्रिकदृष्ट्या अद्ययावत असलेल्या व दावे संमत करण्याचा चांगला ‘ट्रॅक रेकॉर्ड’ असलेल्या ‘टीपीए’ कंपनीला प्राधान्य द्यावे.
कॅशलेस
कॅशलेस सेवा ही विमा कंपनी तसेच ‘टीपीए’तर्फे विमाधारकांना दिली जाणारी विशेष सेवा आहे. या सेवेत हॉस्पिटलातून ‘डिस्चार्ज’ मिळण्यापूर्वी विमाधारकाचे हॉस्पिटलचे बिल विमा कंपनी भरते आणि रुग्ण किंवा त्याचे नातेवाईक स्वतःच्या खिशात हात न घालता ‘डिस्चार्ज’ घेऊ शकतात. पॉलिसीच्या नियम व अटींनुसार ‘कॅशलेस’ची रक्कम हॉस्पिटला दिली जाते. जर एखाद्याने तीन लाखांचा आरोग्य विमा उतरविलेला आहे व त्याचे हॉस्पिटलचे बिल पाच लाख रुपये झाले तर त्याला वरचे दोन लाख रुपये हॉस्पिटलातून बाहेर पडण्यापूर्वी भरावेच लागणार. तीन लाखांची पॉलिसी आहे म्हणजे तीन लाख विमा कंपनी देणारच असे नसते. नियम व अटींनुसार जेवढी रक्कम मिळू शकते तेवढीच रक्कम मंजूर केली जाते. विमा कंपन्यांचा ज्या हॉस्पिटल्सबरोबर ‘कॅशलेस’ सुविधेसाठीचा ‘टाय-अप’ आहे, त्या हॉस्पिटलमध्ये भरती होणार्‍यांनाच या सेवेचा लाभ मिळू शकतो. कित्येक हॉस्पिटल्स कोविड-१९ रुग्णांसाठी ‘कॅशलेस’ सुविधा देत नाहीत. अशा हॉस्पिटलबद्दल कोविड-१९ रुग्ण विमा कंपनीकडे तक्रार करू शकतो. ‘आयआरडीएआय’ने नुकत्याच सर्व विमा कंपन्यांना सूचना दिल्या आहेत की, ‘कोविड-१९ रुग्णांना कॅशलेस सुविधा द्या. आणि हॉस्पिटलने त्यांना घरी पाठविण्याचा निर्णय घेतल्यानंतर, तसेच त्यांची घरी जायची तयारी झाल्यानंतर एक तासाच्या आत त्याच्या बिलाची रक्कम हॉस्पिटलला क्रेडिट द्या, अशा रुग्णांना जास्त ताटकळावू नका.’
